Novas Imagens do caso de Agosto

Motivado pelos comentários do Dr. Castillo, que com sua vasta experiência deu uma recomendação muito importante sobre a altura do corte, a qual eu não havia mencionado ainda, resolvi selecionar algumas imagens que talvez ilustrem melhor o caso, tornando mais fácil o diagnóstico.
Na imagem 1 vemos um corte 4 câmaras ligeiramente rodado para a esquerda para evidenciar melhor o lado direito do coração. A seta branca indica a estrutura investigada.

Imagem 1

Na imagem 2 vemos um plano bicaval evidenciando o átrio direito. A seta branca indica a ponta do port-o-catch (cateter de longa permanência) e a seta verde a válvula de Eustáquio bastante alongada.

Imagem 2

O filme mostra o mesmo plano da imagem acima. No lado direito da tela vemos a ponta do cateter chegando ao átrio direito pela VCS e no lado esquerdo a válvula de Eustáquio projetando-se para dentro do AD.

Insuficiência aórtica e estenose sub-aórtica

Paciente de 15 anos, feminina, com diagnóstico prévio de insuficiência aórtica grave e estenose sub-aórtica. No eco transesofágico intra-operatório, plano da aorta eixo longo, evidenciamos estenose sub-aórtica em "vidro de relógio" (na figura 1 as setas brancas indicam a estenose) acometendo a via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e apresantando ao Doppler (plano transgástrico longitudinal) gradiente máximo de 40mmhg (figura 2).

Figura 1

Figura 2

No plano da aorta eixo curto (vídeo 1) observamos uma insuficiência aórtica grave, quantificada pelo mapeamento colorido do fluxo . Essa insuficiência tinha como mecanismo a aderência do folheto não coronariano na região sub-aórtica estenótica da VSVE e sua conseqüente degeneração, o que também podia ser visto no plano da aorta eixo curto, onde os dois folhetos (coronariano esquerdo e direito) se movimentavam normalmente enquanto o folheto não coronariano permanecia aderido e imóvel (vídeo 2).

Video 1

Video 2

Foi efetuada a plastia da válvula com sucesso (restando uma insuficiência leve) e a ressecção da estenose da via de saída que ficou com gradiente residual máximo no eco de controle de 7,4mmhg (figura 3). Neste caso o eco transesofágico intra-operatório é de fundamental importância não só para o acompanhamento da plastia da válvula, mas tambem para a avaliação do gradiente residual da VSVE, que deve ser inferior a 10mmhg.

Figura 3

Qual o diagnóstico ??

Paciente feminina, 47 anos, ASA II, portadora de artrite reumatóide, submetida a artroplastia total de quadril esquerdo, evoluindo no pós-operatório imediato com quadro transitório de confusão mental e déficit motor no membro superior esquerdo.

Qual o diagnóstico ??

Paciente de 26 anos, ASA I, com história de dispnéia rapidamente progressiva aos médios e depois pequenos esforços, sem nenhum antecedente clínico ou cirúrgico. Apresentou ao TEE intraoperatório as imagens abaixo. O vídeo mostra a via de saída no seu eixo longo.

Aorta eixo curto com multiplano em 53 graus

Aorta eixo curto com multiplano em 53 graus

Qual o diagnóstico ??

Paciente de 41 anos, feminina, ASA III por quadro de insuficiência cardíaca, sem história de eventos tromboembólicos prévios, em programação eletiva para hepatectomia devido a hepatocarcinoma. Indicada utilização do eco transesofágico para monitorização da reposição volêmica.

Abaixo vemos um corte que evidencia as câmaras direitas, com o multiplano a zero graus e com o eixo do transdutor rodado para direita. Chamamos a atenção para a estrutura indicada pela seta. No filme vemos o resultado da injeção de microbolhas pelo cateter central.

Qual o diagnóstico ?

Paciente do sexo masculino, 16 anos, 1,56m, 76kg, ASA II, com diagnóstico prévio no ecocardiograma transtorácico de comunicação interatrial (CIA) tipo seio venoso superior de 17milímetros, veio encaminhado ao nosso serviço para correção cirúrgica eletiva. Após a indução da anestesia geral foi colocada a sonda do eco transesofágico e realizado o exame inicial que mostrou: dilatação das câmaras cardíacas direitas, uma CIA tipo seio venoso superior conforme visto no eco pré-operatório e a imagem abaixo ao nível dos vasos da base. Qual a hipótese diagnóstica ?

VCS - veia cava superior

APD - artéria pulmonar direita

AO - aorta

Imagem do mês - Infiltração lipomatosa do septo interatrial

Paciente de 74 anos, hipertenso, com disfunção diastólica importante e revascularizado há 12 anos, monitorizado com o eco transesofágico durante cirurgia de correção de aneurisma de aorta torácica via endoluminal. Evidenciamos no exame ecocardiográfico intraoperatório, corte bicaval com eixo do multiplano a 94 graus, infiltração lipomatosa do septo interatrial (seta verde).

Fluxo, pressão e volume na avaliação hemodinâmica através da ecocardiografia transesofágica

A ecocardiografia transesofágica permite a avaliação indireta das pressões de enchimento do lado esquerdo do coração através de várias medidas, utilizando-se tanto da imagem bidimensional quanto do Doppler.
A maior vantagem do eco sobre os outros métodos baseados em avaliações pressóricas é que ele consegue identificar os casos onde a complacência ventricular está alterada e conseqüentemente não há relação direta entre pressão diastólica final (PDF) e volume diastólico final (VDF). Devemos lembrar que além da complacência ventricular muitos outros fatores podem influenciar essa relação, como por exemplo, o uso de drogas vasoativas, pressões intratorácicas alteradas por ventilação mecânica ou tamponamento cardíaco.
Utilizando a ecocardiografia bidimensional para a observação do septo interatrial, sua curvatura e sua movimentação durante o ciclo cardíaco, podemos extrair informações importantes sobre as pressões atriais esquerda e direita. A pressão do átrio esquerdo (AE) é normalmente superior a do átrio direito (AD) e o septo interatrial deve apresentar-se com convexidade apontando para o lado direito na maior parte do ciclo cardíaco. Em pacientes sob ventilação mecânica, Kusumoto e col. observaram reversão mesodiastólica da convexidade para a esquerda durante a expiração em 64 de 72 episódios quando a pressão capilar pulmonar ocluída era menor que 15mmhg e somente em 40 episódios quando essa pressão era superior a 15mmhg. Se a reversão ocorria tanto na expiração quanto na inspiração a pressão capilar pulmonar estava freqüentemente abaixo de 10mmhg. Uma movimentação exagerada do septo também pode ser vista nos estados de hipovolemia importante.
Contudo, em algumas situações específicas a avaliação do septo interatrial não pode ser tomada como parâmetro de avaliação. São elas: presença de insuficiência tricúspide moderada ou importante, insuficiência mitral aguda, estenose mitral ou insuficiência mitral crônicas associadas à disfunção sistólica importante.
Através da utilização do Doppler uma série de dados pode ser obtida de modo a permitir uma estimativa bastante adequada das condições de enchimento do lado esquerdo do coração. Essas medidas são derivadas do padrão de fluxo transmitral, do pico de velocidade do fluxo mitral regurgitante quando presente, e mais modernamente da velocidade de movimentação dos tecidos obtidos pelo Doppler tecidual.

O fluxo transmitral é diretamente relacionado ao enchimento do ventrículo esquerdo e é determinado pelo gradiente de pressão transmitral. Seu padrão normal é de uma onda bifásica com uma fase dita de enchimento rápido (onda E) seguida por um período de diástase, com muito pouco ou mesmo sem nenhum fluxo, e por último uma onda menor (onda A) causada pela contração atrial (fig. 1).

A velocidade dos fluxos bem como as respectivas integrais tempo-velocidade (VTI) refletem as condições de enchimento do ventrículo esquerdo. Quando não há alterações significativas a relação entre o pico de velocidade da onda E sobre a onda A estará no intervalo entre 0,75 e dois (fig. 2).

Devemos lembrar que essa relação é fortemente afetada pela idade, cujo efeito predominante é a piora do relaxamento miocárdico, o que acarreta diminuição do pico da onda E aumento da onda A e uma relação E/A diminuída.

Quando presente, a insuficiência mitral também pode ser utilizada para se estimar o enchimento do ventrículo esquerdo. Através da equação modificada de Bernoulli, vista abaixo, é possível se calcular a pressão atrial esquerda.

PAE = PSAo – (4V2FRTM)

Onde PAE é a pressão no átrio esquerdo, PSAo é a pressão sistólica na aorta ascendente e VFRTM é a velocidade de pico do fluxo regurgitante através da válvula mitral. Para o cálculo, a fórmula assume que não há gradiente entre o ventrículo esquerdo e a aorta ascendente.
O padrão do fluxo das veias pulmonares é a terceira possibilidade para se estudar as pressões de enchimento do lado esquerdo do coração. Essas, normalmente apresentam um fluxo multifásico, com dois picos sistólicos (S1 e S2), um pico diastólico (D) e um pico retrógrado durante a contração atrial, denominado fase atrial reversa (AR). O primeiro pico da onda sistólica (S1) é relacionado ao relaxamento atrial, enquanto o segundo pico (S2) é influenciado pela sucção do sangue durante o movimento descendente do anel mitral durante a sístole ventricular. A velocidade diastólica depende da queda da pressão no átrio esquerdo após a abertura da válvula mitral.

Em condições normais há mais fluxo pelas veias pulmonares durante a sístole do que na diástole, o que mantém na maioria das vezes a relação S/D > 1 (fig. 3). Nos pacientes jovens com relaxamento ventricular normal, eventualmente podemos encontrar uma relação S/D < 1.

Uma relação abaixo de 0,4 é sugestiva de um aumento importante na pressão de enchimento ventricular e na pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Alguns estudos tem demonstrado que a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo é o principal determinante da velocidade sistólica da onda de fluxo das veias pulmonares e que a função ventricular teria menor importância.
Outro aspecto importante é relação entre a duração do fluxo atrial reverso e a onda A do fluxo transmitral. A diferença entre essas duas mostrou ser um parâmetro independente da idade e portanto, pode ser usado com um índice bastante confiável na avaliação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Um componente reverso (AR) que tem duração superior a onda A é um dado que sugere fortemente que a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo esteja acima de 15mmhg.

Atualmente, outro recurso que vem sendo utilizado com excelentes resultados é o Doppler tecidual (TDI). Este é baseado nos mesmos princípios do Doppler pulsado convencional, só que ao invés de medir a velocidade do sangue, mede a velocidade de deslocamento do tecido miocárdico, o qual pode ser exibido como um sinal de Doppler espectral convencional ou colorido. Depois de selecionado o modo TDI no aparelho, a amostra volume é colocada sobre a parede miocárdica, mais comumente sobre o anel mitral. Para uma correta observação devemos nos assegurar que a movimentação do anel esteja alinhada ao feixe do Doppler. A movimentação paralela ao feixe irá produzir uma onda diastólica precoce (Em) seguida por uma onda diastólica tardia (Am), cuja relação é semelhante à relação E/A do fluxo transmitral. Quando a função diastólica é normal, a onda Em tem velocidade de pico superior a 8cm/s, nos casos de disfunção diastólica esse valor é menor (fig. 4).

Além das pressões de enchimento, o eco transesofágico permite uma excelente e acurada avaliação da pré-carga. Para essa finalidade, durante o período intraoperatório, a janela ecocardiográfica mais utilizada é a transgástrica em seu eixo curto. Através desta janela podemos estimar quantitativamente a área diastólica final do ventrículo esquerdo (ADFVE), medida ao nível dos músculos papilares e que através de um software do aparelho será transformada em volume (fig. 5).

Nesse plano algumas imagens são características, como por exemplo, o toque entre os músculos papilares durante a sístole, chamado de “kissing muscles”, que podem significar hipovolemia verdadeira ou relativa, de acordo com a situação de base.
O método descrito acima apresenta algumas limitações relacionadas ao modelo matemático usado pelo software, que não consegue fazer um cálculo preciso da área quando há alterações regionais de contratilidade ou então do formato do ventrículo esquerdo, pois o programa assume que o formato do ventrículo é regular para chegar ao volume. Nessas condições, podemos lançar mão do método de Simpson ou dos discos, lembrando que ele pode ser aplicado apenas em imagens obtidas no eixo longo.
Outra consideração importante sobre as imagens obtidas no plano transgástrico em seu eixo curto é que além da indicação da volemia, podemos apreciar também uma visão global da função contrátil do coração, bem como da presença de anormalidades regionais da contratilidade cuja presença implica na mudança da escolha do método de obtenção da volumetria da cavidade ventricular.
Utilizando todos esses parâmetros de maneira sistemática é possível se fazer um quadro geral da hemodinâmica do paciente, distinguindo se uma eventual hipotensão é decorrente apenas do estado volêmico ou se há também problemas com a função sistólica ou diastólica do coração, ou se ainda outros fatores devem ser descartados como sepse ou vasoplegia.
Após a obtenção e interpretação desses dados a abordagem terapêutica poderá ser então realizada de uma maneira muito mais efetiva, sem dúvida otimizando o resultado final para o paciente.

Qual o diagnóstico ??

Paciente feminina, 28 anos, sem antecedentes cirúrgicos. Clinicamente apresentando-se com dispnéia progressiva, evoluindo de médios para pequenos esforços em 6 meses.

Abaixo vemos no primeiro filme o plano da aorta eixo curto e depois o quatro câmaras com microbolhas.

Imagem do mês - Complicação do Fontan Clássico

Paciente de 18 anos com história de atresia da valva tricúspide submetido a cirurgia clássica de Fontan, encaminhado ao nosso serviço para nova cirurgia devido a presença de trombo no átrio direito detectado em eco transtorácico de rotina.

Na figura acima vemos o ventrículo direito (VD) hipoplásico sem conexão com o átrio direito (AD) e comunicando-se com o ventrículo esquerdo (VE) através de uma CIV muscular (seta branca). Na figura abaixo a imagem do trombo no átrio direito (seta branca).

Ecocardiografia transesofágica no período intraoperatório - como tudo começou ?

A ecocardiografia transesofágica (ETE) é utilizada por cardiologistas nos casos onde a ecocardiografia transtorácica não consegue gerar imagens com qualidade suficiente para auxiliar no diagnóstico ou então quando é necessária a avaliação mais detalhada de uma determinada estrutura, como por exemplo, uma valva acometida por endocardite.
No cenário da anestesia para cirurgia cardíaca, a ETE foi introduzida no final da década de 80 apenas como uma ferramenta para monitorização do ventrículo esquerdo. O método ganhou popularidade inicialmente nos Estados Unidos e só alguns anos mais tarde difundiu-se para centros em todo mundo. Desde então, a ETE veio ganhando espaço entre os anestesiologistas sendo reconhecida como uma excelente ferramenta para monitorização no período intraoperatório.Em resposta ao crescente interesse do uso intraoperatório da ETE, a Sociedade Americana de Ecocardiografia reuniu-se em 1993 para definir a criação de um departamento voltado exclusivamente para a ETE no intraoperatório. Posteriormente, em 1997 esse departamento publicou o primeiro guideline para padronizar a realização da ETE no intraoperatório, composto por uma série de cortes anatômicos direcionados para uma avaliação minuciosa do coração. Esse guideline foi endossado pela Sociedade de Anestesiologistas Cardiovasculares e passou a ser utilizado como base para o treinamento da ETE no intraoperatório.Além de ter como objetivo estabelecer uma abordagem sistemática, capaz de reforçar os achados prévios e certificar-se que não há informações importantes não detectadas no exame anterior, a criação deste guideline foi também uma maneira de estimular e aprimorar as habilidades de reconhecer estruturas normais e distinguir variantes anatômicas de alterações patológicas ampliando a capacidade de quem realiza o exame de efetuar um exame mais completo e abrangente e não exclusivamente voltado para a patologia previamente diagnosticada, além disso, a documentação regrada dos exames permitiria também a criação de um banco de dados com base em exames completos que possibilitassem a comparação entre diferentes exames do mesmo paciente, bem como a comparação entre diferentes centros.Outra recomendação importante do guideline é que todos os exames sejam gravados em vídeo ou armazenados em mídia digital, tornando-os passíveis de revisão quantas vezes forem necessárias para que se esclareçam todas as dúvidas. A descrição do exame preconizada no guideline baseia-se em imagens obtidas por um transdutor multiplanar, isso porque esses transdutores permitem ao examinador a possibilidade de obter imagens com grande qualidade das estruturas examinadas, além da facilidade na orientação anatômica durante a realização do exame (figura abaixo).

O exame completo proposto pelo guidline consiste em uma série de 20 cortes anatômicos do coração e dos grandes vasos. A nomenclatura adotada segue as mesmas normas utilizadas para a ecocardiogarfia transtorácica.
O nome dos cortes é dado pela localização do transdutor, pela descrição do plano da imagem e pela principal estrutura visualizada na imagem(figura abaixo).

A imagem no canto superior direito dos cortes refere-se ao ângulo de varredura do feixe do transdutor multiplanar. Muitos dos mesmos cortes também são usados com o doppler colorido e o dopppler espectral para o estudo dos fluxos intracavitários e transvalvares.
Com o passar dos anos e com os grandes avanços tecnológicos, atualmente a ETE constitui-se numa ferramenta extremamente útil capaz de fornecer uma grande quantidade de informações não só sobre a anatomia de todo o coração, mas também sobre os padrões de fluxo intra e extracardíacos bem como dados sobre pressão e gradientes, tudo em tempo real.A utilização da ETE é de valor indiscutível em procedimentos como cirurgias para valvoplastias, correção de cardiopatias congênitas e cirurgias da aorta torácica, mas também pode ser de grande utilidade no manejo de pacientes cardiopatas submetidos a cirurgias não cardíacas e naqueles com instabilidade hemodinâmica de difícil controle tanto na sala de cirurgia quanto na emergência e na terapia intensiva. Entre as grandes vantagens da utilização da ETE destaca-se a pouca invasividade do método e a possibilidade de agregar informações que juntamente com as provenientes de outros monitores permitem um panorama mais completo em casos de difícil controle e ou diagnose.A ETE quando bem indicada e utilizada dentro dos protocolos estabelecidos confere ao anestesiologista o papel fundamental de trazer novas e importantíssimas informações que podem não só alterar o curso da cirurgia como também melhorar seu resultado final.Hoje, mais de 90% dos programas de formação e treinamento em anestesiologia cardiovascular nos Estados Unidos utilizam a ecocardiografia transesofágica intra-operatória como ferramenta diagnóstica ou para monitorização. Infelizmente no Brasil, não há dados oficiais sobre o número de serviços que utilizam a ETE.

Leitura sugerida: ASE/SCA Guidelines for Performing a Comprehensive Intraoperative Multiplane Transesophageal Echocardiography Examination: Recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:884-900.

Eco Transesofágico em Anestesia

Caros colegas anestesiologistas,

Com a criação deste espaço pretendo compartilhar com todos os demais que já tem ou que desejam ter contato com a ecocardiografia transesofágica em anestesiologia, seja em cirurgia cardíaca ou como monitorização de pacientes críticos, a experiência que venho desenvolvendo em nosso serviço. Convido a todos para postarem seus casos, comentários ou artigos relacionados ao assunto.
Espero que através da discussão e da troca de informações possamos amplificar nossos conhecimentos e aumentar cada vez mais o interesse no assunto, fazendo com que essa ferramenta ainda tão pouco utilizada no nosso meio ganhe popularidade.